의료비 본인부담 상한 계산기

의료비 본인부담 상한 계산기란?

의료비 본인부담 상한 계산기는 건강보험 본인부담상한제 기준을 바탕으로 연간 의료비 중 공단 환급 대상이 될 수 있는 초과금을 추정하는 도구입니다. 진료연도, 소득분위, 요양병원 장기입원 여부, 연간 본인부담액을 입력하면 적용 상한액과 예상 환급액을 빠르게 확인할 수 있습니다.

본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 완화하기 위한 제도로, 연간 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘는 경우 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 방식입니다. 다만 비급여·선별급여 등 제외 항목은 상한제 대상이 아니므로 분리 입력이 중요합니다.

이런 경우에 활용하세요

• 고액 입원 치료 후 환급 예상액 확인 — 연간 본인부담액이 커졌을 때 상한액 초과분을 사전 점검할 수 있습니다.
• 가계 의료비 예산 계획 — 상한액 기준으로 최종 본인부담 규모를 예측할 수 있습니다.
• 요양병원 장기입원 시나리오 비교 — 120일 초과 여부에 따른 상한액 차이를 확인할 수 있습니다.
• 지급신청 안내문 수령 전 사전 검토 — 공단 안내 이전에 대략적인 환급 가능성을 점검할 수 있습니다.
• 상한제 대상/제외 항목 구분 점검 — 실지출 중 제외 항목 비중을 분리해 계산할 수 있습니다.

주요 기능

• 2023·2024년 확정 상한액 지원 — 보건복지부 발표 기준 소득분위별 상한액을 반영합니다.
• 요양병원 120일 초과 별도 상한 적용 — ( ) 기준 상한액으로 즉시 전환 계산합니다.
• 제외 항목 분리 계산 — 비급여·선별급여 등 제외 금액을 빼고 상한제 적용 대상액을 산출합니다.
• 기지급 반영 추가 환급 추정 — 사전급여/기지급 금액을 입력해 추가 수령 가능액을 계산합니다.
• 구간별 상한액 표 자동 하이라이트 — 선택한 구간을 표에서 강조해 기준을 쉽게 확인할 수 있습니다.
• 해석 가이드 자동 제시 — 입력 결과에 따라 주의사항과 후속 확인 포인트를 안내합니다.
• 브라우저 내 계산 — 입력값은 서버로 전송되지 않고 브라우저에서만 처리됩니다.

사용 방법

1. 진료연도 선택 — 2024년 또는 2023년 확정 기준을 선택합니다.
2. 소득분위/입원조건 선택 — 본인에게 해당하는 소득분위와 요양병원 120일 초과 여부를 선택합니다.
3. 연간 본인부담 금액 입력 — 총 실지출, 제외 항목, 기지급 금액을 입력합니다.
4. 계산 실행 — 예상 환급액, 총 초과금, 최종 본인부담액을 확인합니다.
5. 표와 가이드 확인 — 구간별 상한액 표와 해석 가이드를 참고해 지급신청 준비를 합니다.

본인부담상한제 핵심 기준

1) 적용 대상

연간(1.1~12.31) 건강보험 적용 본인일부부담금 합계가 개인별 상한액을 초과하면 초과분 환급 대상이 됩니다.

2) 제외 항목

비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 진료분 등은 상한제 계산에서 제외됩니다.

3) 사전급여와 사후환급

동일 요양기관 지출이 최고 상한액을 이미 넘는 경우에는 사전급여 방식으로 기관 청구가 가능하며, 여러 기관 이용분은 다음 해 개인별 상한액 확정 후 사후환급으로 정산됩니다.

4) 연도별 확정 시점

직장·지역 보험료 정산 시기를 반영해 개인별 상한액은 통상 다음 해 7~8월경 확정됩니다. 따라서 연도 기준 선택이 중요합니다.

자주 묻는 질문